Che cosa significa prolasso genitale?
È interessante sapere che il prolasso genitale non avviene negli animali, ma può avvenire solo nell’essere umano; la causa è da imputarsi al raggiungimento della postura eretta e alla forza di gravità che sovraccarica ulteriormente il pavimento pelvico: principale sostegno degli organi pelvici.
Il prolasso degli organi pelvici non è così raro, anzi, si stima che sia presente nel 50% delle donne pluripare, cioè nelle donne che hanno già avuto uno o più parti per via vaginale. Invece, è presente nelle donne nullipare, cioè che non hanno mai avuto un parto per via vaginale, nel 5% dei casi.
Tra tutte queste circa il 20% delle donne è sintomatica.
Quanti e quali tipi di prolasso degli organi pelvici esistono?
Come abbiamo detto poco fa, i visceri che possono subire un prolasso sono l’utero, la vescica, il retto, l’uretra, il canale del Douglas e la cupola vaginale.
In base all’organo viscerale dislocato e disceso, il prolasso si definisce e si identifica con un termine specifico, seguendo la classificazione per nomenclatura secondo Baden e Walker.
Infatti, si parla di:
- Isterocele: prolasso dell’utero
- Cistocele: prolasso della vescica (verso la parete anteriore della vagina)
- Rettocele: prolasso del retto (verso la parete posteriore della vagina)
- Uretrocele: prolasso dell’uretra
- Enterocele: prolasso del canale del Douglas
- Prolasso di cupola: prolasso della cupola vaginale a seguito di intervento di isterectomia, cioè l’asportazione dell’utero.
Un prolasso genitale, però non può essere classificato solamente in base alla localizzazione e all’organo disceso; è necessario anche determinare la gravità del prolasso, importante per la valutazione funzionale e il trattamento riabilitativo o chirurgico.
Per fare ciò è necessario prima comprendere cos’è l’imene: una membrana mucosa che ricopre parzialmente l’orifizio esterno della vagina.
Dopodichè si ricorre alla classificazione per gravità secondo Baden e Walker:
- Grado 0: non vi è prolasso
- Grado 1: l’organo è disceso tra le spine ischiatiche e l’imene
- Grado 2: l’organo è disceso fino all’imene
- Grado 3: l’organo prolassato oltrepassa l’imene
- Grado 4: l’organo prolassato fuoriesce dalla vagina ed è visibile esternamente
Perché il pavimento pelvico è importante per il prolasso genitale?
Una delle principali funzioni del pavimento pelvico è quella del supporto dei visceri. Devi però sapere che il pavimento pelvico è composto da due distinte strutture che collaborano per garantire il mantenimento della posizione naturale degli organi pelvici: il sistema di sostegno dato dai muscoli e il sistema di sospensione dato dai legamenti e dalla fascia connettivale.
In condizioni normali, queste due strutture lavorano in sinergia per far si che gli organi pelvici (utero, vescica, retto) rimangano in sede. Se vi è invece una riduzione della forza e della resistenza muscolare del pavimento pelvico associato a un deficit di tenuta del legamenti pelvici allora può instaurarsi il meccanismo di prolasso, non garantendo più la cosiddetta statica pelvica.
In generale, tra le funzioni del pavimento pelvico rientrano:
- il supporto degli organi pelvici
- il controllo della continenza urinaria e fecale
- l’attività sessuale
- il supporto alla gravidanza e al concepimento
- la preparazione del canale del parto.
Un po’ di anatomia: i sistemi di sostegno e sospensione
Come abbiamo detto poco fa, il pavimento pelvico è composto da due distinte strutture che collaborano per garantire il mantenimento della posizione naturale degli organi pelvici: il sistema di sostegno dato dai muscoli e il sistema di sospensione dato dai legamenti e dalla fascia connettivale.
Vediamoli un po’ più nel dettaglio.
Il sistema di sospensione è l’insieme dei legamenti e delle fasce connettivali che, come delle marionette, mantengono sollevati dall’alto gli organi pelvici. Queste strutture prendono il nome di fascia endopelvica, composta in particolare da:
- legamenti che tengono in sospensione l’utero: possono portare all’isterocele se sono poco elastici (legamento utero-sacrale e legamento cardinale)
- legamenti che tengono in sospensione la vescica: possono portare al prolasso vescicale se sono poco elastici (fascia pubo-cervicale)
- legamenti che tengono in sospensione il retto: possono portare al prolasso rettale (setto retto-vaginale)
- legamenti che rivestono l’uretra: se poco elastici può portare a incontinenza urinaria
- legamenti che rivestono l’ano: se poco elastici porta a incontinenza fecale
- legamenti che rivestono la vagina: se perde elasticità può provocare disfunzioni dell’attività sessuale.
Il sistema di sostegno, invece, è il complesso insieme dei muscoli del perineo, che si dividono a loro volta su due livelli (anche definiti diaframmi):
- diaframma pelvico: livello più profondo, composto dal muscolo elevatore dell’ano).
- diaframma uro-genitale: livello più superficiale, composto dai muscoli bulbocavernoso, ischiocavernoso, trasverso superficiale e profondo del perineo, sfintere anale e uretrale.
Quali sono i fattori di rischio per l’origine di un prolasso genitale?
Qui di seguito ti elenco quali sono i fattori di rischio che potrebbero innescare la discesa di un organo pelvico:
- donna pluripara, cioè aver già partorito almeno una volta con parto vaginale
- aumentato peso del nascituro (sopra i 4 kg)
- utilizzo di strumenti come il forcipe o la ventosa
- parto podalico
- tempo prolungato nell’espulsione del nascituro
- età materna sopra i 45 anni
- un body mass index eccessivo
- menopausa
- episiotomia scorretta
- patologie o abitudini che provocano un cronico aumento della pressione intra-addominale, come per esempio la diastasi dei retti addominali
- interventi chirurgici uro-ginecologici precedenti
- predisposizione genetica: infatti nel 30% dei casi vi è familiarità, ossia casi di prolasso in famiglia.
Attenzione: il parto cesareo non è da considerarsi un fattore di rischio per il prolasso degli organi pelvici.
Quali sintomi sono associati a prolassi degli organi pelvici?
I sintomi principali che potresti riscontrare sono:
- senso di peso nella cavità pelvica o al basso ventre
- percezione della presenza di un corpo estraneo all’interno della pelvi.
Quasi sempre però le disfunzioni del pavimento pelvico sono molteplici, proprio perché il pavimento pelvico concorre a garantire più funzioni. Quindi oltre ai principali sintomi potresti avere anche:
- ritenzione urinaria: ossia la difficoltà a svuotare completamente la vescica
- dolore e difficoltà alla penetrazione (dispareunia o vaginismo)
- incontinenza urinaria
- difficoltà a urinare: con esitazione, getto intermittente o deviato
- stipsi
- dolore lombare e sacrale
- perdite ematiche a causa di lesione delle pareti vaginali
- gocciolamento post-minzionale: ossia fuoriuscita di ulteriore urina nel momento in cui ti alzi dal wc dovuta a spostamento dell’utero che schiaccia la vescica e spostandosi la libera totalmente (in caso di isterocele).
Se hai dolore e difficoltà alla penetrazione, che causano problematiche legate all’attività sessuale, ti consiglio di leggere e compilare il questionario sulla disfunzione sessuale (il Female Sexual Function Index - FSFI) (link articolo 28), spesso associata a prolasso degli organi pelvici.
Come si fa diagnosi di prolasso genitale?
Il prolasso degli organi pelvici viene diagnosticato attraverso l’esame obiettivo, grazie al quale è possibile valutare tutti i comparti vaginali: anteriore, posteriore, cupola e utero. Con la valutazione manuale endovaginale e l’utilizzo di uno speculum all’esame obiettivo è possibile delineare il grado di discesa dell’organo.
I medici specialisti che possono diagnosticare un prolasso genitale sono il ginecologo, l’urologo, il proctologo o il fisiatra esperto in cura e riabilitazione del pavimento pelvico.
Oltre alla valutazione manuale endovaginale, a volte il medico specialista potrebbe richiedere anche l’esecuzione di alcuni test di imaging diagnostici: l’ecografia, la defecografia o la risonanza magnetica.
Prolasso degli organi pelvici: trattamento chirurgico
La scelta dell’intervento chirurgico per il prolasso degli organi pelvici deve sempre tenere in considerazione tre principali fattori: l’anatomia, la funzione e la qualità di vita. Quando questi tre fattori sono compromessi allora si rende necessario il trattamento chirurgico.
Per esempio, l’operazione chirurgica può essere scelta quando il prolasso è di grado severo, oltrepassa l’imene o fuoriesce totalmente dalla vagina; quando l’organo prolassato comprime altri organi pelvici provocando problemi alla minzione, alla defecazione e all’attività sessuale.
Quali sono i principali interventi chirurgici per il prolasso degli organi pelvici?
Prolasso dell’utero (isterocele): in questo caso vi sono due possibili tecniche chirurgiche, uno più invasivo e uno più conservativo:
- Isterectomia: ossia l’asportazione totale dell’utero, che può avvenire per via vaginale oppure per via laparoscopica con delle piccole incisioni sulla pelvi. In questo caso sarà necessario fare prevenzione con l’aiuto della fisioterapia, poiché potrebbe capitare una recidiva di prolasso (questa volta della cupola della vagina, non essendoci più l’utero).
- Isteropessi: questa tecnica è più conservativa dell’isterectomia, poiché consiste nel sollevamento dell’utero. Non vi è nessuna asportazione dell’organo. La scelta chirurgica può ricadere su questo intervento in caso di donna giovane che desidera avere ancora delle gravidanze; anche se il rischio di recidiva è più alto.
- Prolasso della vescica (cistocele): in questo caso l’unica strategia chirurgica possibile è quella di eseguire una sutura dei legamenti che sospendono la vescica e che hanno subito una lacerazione.
- Prolasso del retto (rettocele): come nel caso della vescica, anche per il retto vi è un’unica strategia chirurgica possibile, ossia la sutura dei legamenti che hanno subito la lacerazione facendo prolassare il retto.
Riabilitazione del pavimento pelvico nel prolasso degli organi pelvici: cosa posso fare?
La prima cosa da fare è una valutazione fisioterapica pelvi-perineale con personale esperto e specializzato nella riabilitazione del pavimento pelvico. La prima valutazione può essere fatta sia se hai già in mano la diagnosi e le indicazioni di trattamento dell’urologo o ginecologo, sia se non hai ancora effettuato alcuna visita specialistica e quindi non è ancora stata fatta alcuna diagnosi (ti ricordo che il fisioterapista non potrà effettuare una diagnosi, ma potrà raccogliere i sintomi e i segni presenti identificando la presenza di funzioni alterate; sarà poi suo dovere inviarti ad una valutazione più approfondita e specialistica, se necessario, con un urologo o ginecologo).
La valutazione del pavimento pelvico quando si sospetta un prolasso genitale deve essere fatta in due posizioni: sdraiata sul lettino in posizione ginecologica e in piedi con un piede rialzato su un gradino. Solo così sarà possibile eseguire una valutazione completa che indaghi il prolasso sia in condizioni di riposo, sia contro gravità, ma anche sotto sforzo mimando un colpo di tosse.
È possibile anche che la valutazione debba essere ripetuta in diversi momenti della giornata, poiché potrebbero esserci dei cambiamenti significativi.
Dopo aver effettuato la valutazione fisioterapica pelvi-perineale e dopo aver ottenuto la diagnosi medica di uno specialista ginecologo, puoi impostare con il tuo fisioterapista di riferimento il percorso di riabilitazione più idoneo a te e alla tua problematica.
Ricorda che la riabilitazione non può risollevare l’organo prolassato riposizionanadolo in condizioni normali, soprattutto se oltrepassa l’imene; ciò che la riabilitazione del pavimento pelvico si pone come obiettivo è rinforzare il pavimento pelvico (sostegno degli organi pelvici), migliorare i sintomi correlati ed evitare peggioramenti.
Il Pelvic Floor Muscle Training per il prolasso degli organi pelvici
Il Pelvic Floor Muscle Training nasce nel 1948 come metodo di allenamento specifico dei muscoli del pavimento pelvico ed è tuttora raccomandato come trattamento di prima linea nell’incontinenza urinaria.
Questo tipo di allenamento può essere eseguito in sedute individuali o anche in lezioni di gruppo; si concentra inizialmente sull’attivazione selettiva dei muscoli del pavimento pelvico, in particolare del muscolo elevatore dell’ano, in varie posizioni (da seduto, supino, a quattro zampe, in piedi) e in differenti sequenze dinamiche, per poi integrarsi ai vari gesti funzionali della vita quotidiana, come respirare, camminare, salire le scale, sollevare dei pesi, saltare.
L’utilizzo del pessario: cos’è, a cosa serve e come si utilizza?
Il pessario è uno strumento di gomma o silicone che in caso di prolasso uterino o della vescica o del retto viene inserito in vagina con l’obiettivo di ristabilire e garantire la sospensione degli organi discesi, sostituendo il sistema fascio-legamentoso.
È quindi un dispositivo intravaginale non invasivo: è il metodo conservativo più utilizzato in caso di prolasso.
Ne esistono di tante forme differenti: cubico, ad anello, piatto, a coppetta.
Inoltre, ve ne sono di diverse dimensioni in base alla dilatazione del canale vaginale di ogni persona. Infatti, prima di acquistare un pessario è importante effettuare una visita ginecologica o una valutazione fisioterapica per verificare l’esatta misura da indossare.
Per esempio, il pessario ad anello deve essere inserito dal ginecologo in ambulatorio e, se ben tollerato (generalmente se ben inserito non provoca fastidi) può essere tenuto per 6 mesi consecutivi; dopodiché è bene sostituirlo per evitare lesioni della mucosa o infezioni vaginali.
Invece, il pessario cubico non può essere tenuto in vagina per lunghi periodi, infatti viene utilizzato solamente durante le sedute di fisioterapia del pavimento pelvico per facilitare l’esecuzione degli esercizi oppure durante la quotidianità quando la donna deve affrontare degli sforzi che peggiorano il prolasso come l’allenamento in palestra o l’attività lavorativa. Questo tipo di pessario può quindi essere inserito dalla fisioterapista e dopo essere stata istruita correttamente anche dalla paziente stessa.
È bene eseguire dei controlli di routine a distanza di tempo per verificare che il pessario sia inserito bene, non abbia creato problematiche alla mucosa vaginale e che sia ben tollerato.
Stimolazione elettrica funzionale (FES): quando utilizzarla?
La stimolazione elettrica funzionale è un trattamento riabilitativo che viene utilizzato per rinforzare un muscolo per aumentarne la forza e la resistenza, parametri tipicamente alterati in caso di un pavimento pelvico inefficace. L’impulso elettrico della FES quindi viene utilizzato a scopo terapeutico.
Gli obiettivi principali della FES sono:
- aumentare forza e resistenza muscolare del pavimento pelvico quando è inefficace, come nel caso del prolasso degli organi pelvici;
- inibire il muscolo Detrusore che avvolge la vescica quando causa urgenza e incontinenza da urgenza;
- ridurre il dolore nelle sindromi pelviche dolorose.
Come per il biofeedback, anche per l’elettrostimolazione funzionale viene utilizzata una sonda vaginale o anale collegata ad un dispositivo in grado di trasmettere corrente elettrica, con parametri e tempi differenziati e personalizzati.
Conclusioni
Il prolasso degli organi pelvici è una problematica non poi così rara, anzi come hai visto nell’articolo è abbastanza diffuso tra le donne, soprattutto pluripare cioè coloro che hanno già avuto una gravidanza con parto vaginale.
Ciò che avviene è una vera e propria discesa verso il basso degli organi pelvici, ad esempio dell’utero, vescica, o retto.
Se avverti un senso di peso o la presenza di un corpo estraneo nella pelvi o nel basso ventre, allora la cosa migliore è quella di effettuare una visita ginecologica che possa diagnosticare e classificare il tuo prolasso; dopodiché il secondo step è quello di iniziare la riabilitazione del pavimento pelvico perché così potrai iniziare a rinforzare i muscoli perineali e ristabilire sostegno agli organi prolassati.
Ti aspetto in studio per una valutazione fisioterapica del pavimento pelvico!
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